Χρήση ψυχοδραστικών ουσιών

Η χρήση ψυχοδραστικών ουσιών και οι ομόλογες διαταραχές συνιστούν μείζον πρόβλημα υγείας και αποτελούν ένα δυσεπίλυτο θεραπευτικό πρόβλημα. Είναι ένα σύνθετο φαινόμενο με προεκτάσεις από την Μοριακή και Κυτταρική Βιολογία έως, την Ψυχιατρική και Κοινωνιολογία που αποτελεί τη συνισταμένη της αλληλεπίδρασης του ατόμου, των ουσιών και της κοινωνίας. Το κοινωνικό και οικονομικό κόστος της χρήσης και των συναφών διαταραχών είναι υψηλό λόγω του μεγάλου αριθμού πασχόντων, της προσβολής νέων ηλικιών, της εγκληματικότητας και της θνησιμότητας. Εξίσου υψηλό είναι και το οικονομικό κόστος του προβλήματος μιας και τα ουσιοεξαρτημένα άτομα εμφανίζουν συννοσηρότητα με άλλες παθήσεις, οι θεραπείες είναι δαπανηρές και με χαμηλή αποτελεσματικότητα.

Βασικές γνώσεις νευροφαρμακολογίας

Λειτουργικά θα μπορούσε κανείς να πει ότι το νευρικό σύστημα χωρίζεται σε τρία μέρη: 

α)τα αισθητηριακά συστήματα, με τα οποία δημιουργείται μια εσωτερική αναπαράσταση του εξωτερικού κόσμου, είναι δηλαδή το μέσον με το οποίο αντιλαμβανόμαστε τον κόσμο γύρω μας και αντιπροσωπεύονται από τις πέντε κύριες αισθήσεις,
β) τα κινητικά συστήματα με τα οποία χειριζόμαστε το περιβάλλον μας και επηρεάζουμε τους άλλους μέσω της επικοινωνίας και
γ) τις συνειρμικές περιοχές όπου οι αισθητηριακές πληροφορίες συνδυάζονται με τις ενστικτώδεις ενορμήσεις και τα συναισθηματικά ερεθίσματα.

Το όργανο του ΚΝΣ (κεντρικού νευρικού συστήματος) που θα μας απασχολήσει στη συνέχεια είναι ο εγκέφαλος. Αποτελείται από δισεκατομμύρια κυττάρων που ονομάζονται νευρώνες. Η νευρώνες έχουν χαρακτηριστική μορφολογία. Αποτελούνται από το κυτταρικό σώμα και τις απολήξεις τους που ονομάζονται δενδρίτες (η μεγαλύτερη από αυτές τις απολήξεις ονομάζεται άξονας και είναι αυτή μέσω της οποίας ένας νευρώνας μεταδίδει το μήνυμα του στον επόμενο νευρώνα, ενώ με τους δενδρίτες υποδέχεται μηνύματα από άλλα νευρικά κύτταρα). Τα κυτταρικά σώματα των νευρώνων εντοπίζονται κατά κύριο λόγο στην εξωτερική επιφάνεια του εγκεφάλου συγκροτώντας τη φαιά ουσία, ενώ οι απολήξεις τους «κατεβαίνουν» στο εσωτερικό του εγκεφάλου διαμορφώνοντας τηλευκή ουσία. Υπάρχουν λίγοι αριθμητικά νευρώνες που εντοπίζονται στο εσωτερικό του εγκεφάλου και συγκροτούν νησίδες φαιάς ουσίας μέσα στον εγκέφαλο (οι νησίδες αυτές ονομάζονται πυρήνες). Οι νευρώνες επικοινωνούν μεταξύ τους με συνδέσεις που ονομάζονται συνάψεις. Υπάρχουν διάφορα είδη συνάψεων αλλά αυτή που θα μας απασχολήσει κυρίως απεικονίζεται στο παρακάτω σχήμα.

Οι νευρώνες επικοινωνούν μεταξύ με τις συνάψεις διαβιβάζοντας «μηνύματα» ο ένας στον άλλο που πρακτικά είναι ηλεκτρικές ώσεις (νευρικές ώσεις). Κατ’ ουσία πρόκειται για αντιστροφή της διαφοράς δυναμικού της κυτταρικής μεμβράνης του νευρώνα. Σε κατάσταση ηρεμίας η κυτταρική μεμβράνη, το εξωτερικό περίβλημα του νευρώνα, έχει μια διαφορά δυναμικού (της τάξης -70mV περίπου)με το εσωτερικό του να είναι πιο αρνητικά φορτισμένο σε σχέση με το εξωτερικό. Όταν ο νευρώνας δέχεται ένα ερέθισμα τότε κανάλια ιόντων (δίαυλοι ιόντων) που βρίσκονται στην κυτταρική μεμβράνη «ανοίγουν» και αν μεν το ερέθισμα είναι διεγερτικό επιτρέπουν την είσοδο ιόντων ασβεστίου στον νευρώνα καθιστώντας έτσι το εσωτερικό του θετικότερο, αντιστρέφοντας την διαφορά δυναμικού ηρεμίας. Αυτή η «αντεστραμμένη» διαφορά δυναμικού (νευρική ώση) διατρέχει τους δενδρίτες και τον άξονα. Αν από την άλλη, το ερέθισμα είναι κατασταλτικό, τότε ανοίγουν δίαυλοι ιόντων που επιτρέπουν την είσοδο στο νευρώνα αρνητικά φορτισμένων ιόντων χλωρίου γεγονός που καθιστά το εσωτερικό του νευρώνα αρνητικότερο και άρα πιο δύσκολο να διεγερθεί.

Όταν η ηλεκτρική ώση φτάνει στην απόληξη του άξονα (προσυναπτικός νευρώνας), τότε μπροστά της «βρίσκει» τη σύναψη (βλέπε σχήμα). Εκεί μέσω κάποιων διαδικασιών επιδρά στα συναπτικά κυστίδια τα οποία συνδεόμενα με την προσυναπτική μεμβράνη απελευθερώνουν τους νευροδιαβιβαστές που περιέχουν.[ Οι νευροδιαβιβαστές είναι ουσίες που χρησιμεύουν για την επικοινωνία μεταξύ νευρώνων. Διαχωρίζονται σε διεγερτικούς (κυριότερος εκπρόσωπος το γλουταμινικό οξύ) και κατασταλτικούς (κυριότερος εκπρόσωπος το γ-αμινοβουτυρικό οξύ, GABA). Άλλοι λιγότερο διαδεδομένοι στον εγκέφαλο, αλλά πολύ σημαντικοί νευροδιαβιβαστές είναι η ντοπαμίνη, η νορεπινεφρίνη (νοραδρεναλίνη), η επινεφρίνη (αδρεναλίνη), η ακετυλοχολίνη και η σεροτονίνη , αλλά και τα ενδογενή οπιοειδή.] Όταν οι νευροδιαβιβαστές απελευθερωθούν μέσα στη συναπτική σχισμή (είναι ο εξωκυττάριος χώρος μεταξύ δυο νευρώνων) κατευθύνονται στη μεμβράνη του μετασυναπτικού νευρώνα, όπου συνδέονται με υποδοχείς (που είναι συνήθως πρωτεϊνικά μόρια). Αρκετοί νευροδιαβιβαστές έχουν «αποκλειστικούς» υποδοχείς, πρωτεϊνικά δηλαδή μόρια που συνδέονται και ενεργοποιούνται μόνο από έναν συγκεκριμένο νευροδιαβιβαστή. Μετά τη σύνδεση νευροδιαβιβαστή-υποδοχέα, ο υποδοχέας ενεργοποιείται κατά τέτοιο τρόπο έτσι ώστε να αρχίσει ένας νέος «καταρράκτης» ηλεκτροχημικών γεγονότων που θα έχει σα συνέπεια είτε τη γένεση μιας νέας ηλεκτρικής ώσης στον μετασυναπτικό νευρώνα είτε να γίνει ο μετασυναπτικός νευρώνας πιο ανερέθιστος. Με κάθε τρόπο όμως μεταδίδεται το «μήνυμα» από το ένα κύτταρο στο άλλο. Οι υποδοχείς, αποτελούν επίσης τα σημεία με τα οποία συνδέονται τα μέχρι σήμερα γνωστά ψυχιατρικά φάρμακα αλλά και οι ναρκωτικές ουσίες.

Ορισμοί

Οι ουσίες που προκαλούν εξάρτηση ή/και κατάχρηση είναι οι εξής:

• Οινόπνευμα
• Αμφεταμίνες και ανάλογα
• Καφεΐνη
• Κάνναβη
• Κοκαΐνη
• Ψευδαισθησιογόνα
• Πτητικές ουσίες
• Νικοτίνη
• Οπιοειδή
• Φαινκυκλιδίνη και ανάλογα
• Ηρεμιστικά.

Επιπλέον, για κάποιες από τις παραπάνω ουσίες κλινικά περιγράφεται και η ύπαρξη του συνδρόμου στέρησης, ενός δηλαδή ειδικού για κάθε ουσία συνδρόμου που χαρακτηρίζεται από σωματικά, ψυχικά και γνωστικά σημεία και συμπτώματα και το οποίο εμφανίζεται με τη διακοπή ή μείωση της μακροχρόνιας χρήσης μιας ουσίας.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία της χρήσης ουσιών είναι συνισταμένη πολλών συνιστωσών. Επιγραμματικά εμπλέκονται οι παρακάτω παράγοντες:

Χαρακτηριστικά της προσωπικότητας.

• Βιολογική προδιάθεση
• Φάρμακα ενισχυτές της συμπεριφοράς
• Ψυχιατρική συννοσηρότητα
• Γενετικοί παράγοντες
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες

Σταχυολογώντας τα σημαντικότερα από κάθε έναν παράγοντα κινδύνου θα μπορούσε κανείς να επισημάνει τα εξής:
Χαρακτηριστικά της προσωπικότητας: συνηθέστερα πρόκειται για άτομα με αντικοινωνικά στοιχεία της προσωπικότητας. Με το όρο αντικοινωνικά στοιχεία εννοείται η ασυμβατότητα της ζωής και εν γένει της θέλησης των ατόμων αυτών να ενταχθούν πλήρως μέσα στις κοινωνικές νόρμες και να συμβιώσουν κάτω από τους γενικούς κανόνες που διέπουν την κοινωνική συμβίωση.

Βιολογική προδιάθεση και γενετικοί παράγοντες: με άλλα λόγια κληρονομικότητα. Ειδικά στα παιδιά των αλκοολικών υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα μεγαλώνοντας να γίνουν και τα ίδια ουσιοεξαρτημένα ή να εθιστούν σε άλλες συμπεριφορές ηδονιστικού περιεχομένου όπως ο τζόγος. Έχουν άλλωστε περιγραφεί δυο τύποι αλκοολικών οι τύπου Ι που αρχίζουν να πίνουν σε όψιμη ηλικία, είναι πιο συχνά καταθλιπτικοί, χάνουν εύκολα τον έλεγχο και η χρήση του αλκοόλ τους προκαλεί ενοχές και φόβο και οι τύπου ΙΙ στους οποίους η κατάχρηση αρχίζει πρώιμα, έχουν εγγενή επιθετικότητα και αδυναμία να ελέγξουν τη χρήση και πιθανώς φέρουν μεγαλύτερο γενετικό φορτίο. Η γενετική συμμετοχή εν γένει υπολογίζεται σε ποσοστό 50-70% και αν και ακόμη δεν έχουν ενοχοποιηθεί συγκεκριμένα γονίδια φαίνεται ότι αυτά που εκφράζουν φαινοτυπικά τους υποδοχείς ντοπαμίνης (D2;) εμπλέκονται ίσως στην χρήση και στην εξάρτηση.

Φάρμακα που ενισχύουν τη συμπεριφορά: φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ηρεμία και ευφορία στον αγχώδη και καταθλιπτικό άνθρωπο, άλλα που αυξάνουν την κοινωνικότητα και τη σεξουαλικότητα για παράδειγμα μέσω θετικής συμπεριφορικής ενίσχυσης μπορεί να ωθήσουν το άτομο στη συνεχιζόμενη χρήση τους. 

Ψυχοπαθολογία (ψυχιατρική συννοσηρότητα): αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, διπολική διαταραχή και σχιζοφρένεια εμπλέκονται συχνά με χρήση ουσιών. 

Κοινωνικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες: διαθεσιμότητα και κόστος της ουσίας, προσβασιμότητα σε αυτήν, η πίεση των φίλων ή της ομάδας, κοινωνικές στάσεις, πολιτισμικοί παράγοντες και νομοθεσία μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο είτε προς την κατεύθυνση του να ωθήσουν κάποιον στη χρήση είτε στο να λειτουργήσουν αποτρεπτικά.

ΑΛΚΟΟΛ

Με τον όρο αλκοόλ συνήθως εννοούμε την αιθυλική αλκοόλη (CH3-CH2-OH) που κατά βάση περιέχεται στα ποτά που διατίθενται για λόγους αναψυχής. Ένα συνηθισμένο ποτό περιέχει περίπου 12g αιθανόλης, ποσότητα που ισούται με εκείνη που μπορεί να μεταβολίσει ένας μέσου βάρους ενήλικος, με καλή σωματική υγεία και ηπατική λειτουργία, σε μία ώρα.

Το 10% του αλκοόλ απορροφάται από το στομάχι και το υπόλοιπο από το λεπτό έντερο και τα επίπεδα του γίνονται μέγιστα στο αίμα μέσα σε 45-60 λεπτά. Η απορρόφηση του εξαρτάται από το εάν καταναλώνεται μαζί με τροφή. Το σώμα διαθέτει προστατευτικούς μηχανισμούς έναντι της υπερβολικής απορρόφησης αλκοόλ. Επί παραδείγματι αν η συγκέντρωση του στο στομάχι είναι υπερβολική τότε εκκρίνεται βλέννα και γίνεται πυλωρόσπασμος με αποτέλεσμα να μην περνάει αλκοόλ στο λεπτό έντερο και να εμφανίζονται τα γνωστά σημεία της ναυτίας και του εμετού. Λόγω του τρόπου μεταβολισμού του αλκοόλ, όσο βραδύτερη είναι η απορρόφηση του από το σώμα τόσο ηπιότερα είναι τα αποτελέσματα της τοξίκωσης (μέθης) είναι ηπιότερα («με γεμάτο στομάχι χτυπάει λιγότερο»)

Το αλκοόλ μεταβολίζεται κατά 90% στο ήπαρ και κατά 10% αποβάλλεται αυτούσιο με τα ούρα. Ο μεταβολισμός του γίνεται από 2 ένζυμα του ήπατος (αλκοολική και αλδεϋδική αφυδρογονάση). Η γυναίκες τείνουν να έχουν μικρότερη συγκέντρωση του πρώτου ενζύμου από τους άντρες με αποτέλεσμα να εμφανίζουν ευκολότερα σημεία τοξίκωσης.

Αντίθετα με όσα ισχύουν για άλλες ουσίες δεν έχει ακόμη ανιχνευθεί συγκεκριμένος στόχος στον εγκέφαλο για το αλκοόλ. Εικάζεται ότι αυτό ασκεί τις δράσεις του μέσω των κυτταρικών μεμβρανών των νευρώνων, διεισδύοντας στις οποίες τις κάνει πιο διαπερατές στους νευροδιαβιβαστές και τα ιόντα του περικυτταρικού χώρου.

Σε ότι αφορά τις συμπεριφορικές επιδράσεις του, αυτές εξαρτώνται από τη συγκέντρωση του στο αίμα. Σε συγκέντρωση 0,05% η εκούσια κινητικότητα, η σκέψη και η κρίση αρχίζουν να παραβλάπτονται. Σε επίπεδα 0,1% οι παραπάνω λειτουργίες αρχίζουν να «θολώνουν», ενώ τα όρια της μέθης τίθενται στο 0,1-0,15% στις περισσότερες χώρες. Στο 0,3% το άτομο έρχεται σε σύγχυση και σε επίπεδα 0,4-0,5% πέφτει σε κώμα.

Σε ότι αφορά τον ύπνο, αν και αρχικά, η νυκτερινή κατανάλωση οινοπνεύματος διευκολύνει την επέλευση του, εν τούτοις η μακρόχρονη κατανάλωση του έχει σα συνέπεια τον κατακερματισμό του ύπνου με συνοδό μείωση του REM & Non-REM τμήματός του και άρα πιο συχνές αφυπνίσεις.

ΑΜΦΕΤΑΜΙΝΕΣ

Οι αμφεταμίνες (Α) είναι οι πιο διαδεδομένες παράνομες ουσίες κατάχρησης στο Δυτικό Ημισφαίριο μετά την κάνναβη. Η πρώτη από αυτές συντέθηκε το 1932 χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση της ρινικής συμφόρησης και του άσθματος. Οι σημαντικότερες διαθέσιμες σήμερα αμφεταμίνες είναι: η δεξτροαμφεταμίνη, μεθαμφεταμίνη και η μεθυλφαινυδάτη. Κοινές ονομασίες στο «δρόμο» είναι: ice, crystal, speed.

Απορροφώνται ταχέως όταν λαμβάνονται από το στόμα, και είναι λιγότερο εθιστικές από την κοκαΐνη. Ασκούν τη δράση τους στις προσυναπτικές απολήξεις των νευρώνων απελευθερώνοντας κυρίως ντοπαμίνη και ενεργοποιώντας σχεδόν αποκλειστικά το κύκλωμα ανταμοιβών (reward circuit pathways) που αποτελείται από νευρώνες που προβάλουν από την περικοιλιακή περιοχή στο φλοιό του εγκεφάλου και στο μεταιχμιακό σύστημα.

Στις αμφεταμίνες με την ευρεία έννοια του όρου περιλαμβάνεται και η MDMA (“ecstasy”) που επιπρόσθετα απελευθερώνει και το νευροδιαβιβαστή σεροτονίνη από τους νευρώνες.

ΙΝΔΙΚΗ ΚΑΝΝΑΒΗ

Η κάνναβη αφορά ουσιαστικά το σύνολο των βιοδραστικών ουσιών που συλλέγονται από το φυτό Cannabis sativa. Η κάνναβη αποτελεί το πιο διαδεδομένο ναρκωτικό παγκοσμίως. Το πιο δραστικό συστατικό της είναι η (Δ9-ΤHC) Δ9-τετραϋδροκανναβινόλη, που περιέχεται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στα ανθισμένα τμήματα του φυτού. Συνήθως αποξηραίνεται και κόβεται, ενώ καταναλώνεται σε τσιγάρο («τσιγαριλίκι», «μπάφος»). Άλλα συνηθισμένα της ονόματα στην «πιάτσα» είναι χόρτο, μαριχουάνα, Mary Jane.

Η κάνναβη περιέχει περισσότερα από 400 ενεργά συστατικά, 60 από τα οποία σχετίζονται με την Δ9-THC. Στον εγκέφαλο συνδέεται με ειδικό υποδοχέα κανναβινοειδών που εντοπίζεται κυρίως στα βασικά γάγγλια, στον ιππόκαμπο και στην παρεγκεφαλίδα. Υποδοχείς δεν εντοπίζονται στο στέλεχος του εγκεφάλου γι’ αυτό και δεν προκαλεί επιπτώσεις στην αναπνευστική ή καρδιακή λειτουργία.

Πειράματα δείχνουν ότι τα πειραματόζωα δεν καταναλώνουν εκούσια κάνναβη, αντίθετα με άλλες ουσίες εξάρτησης. Αν και αναπτύσσεται ανοχή στην ουσία, εν τούτοις δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για σωματική εξάρτηση. Αναπτύσσεται όμως ψυχολογική εξάρτηση και το στερητικό είναι γενικά ήπιο. Όταν καπνίζεται, τα ευφορικά της αποτελέσματα αρχίζουν μέσα σε μερικά λεπτά και κορυφώνονται σε μισή ώρα με διάρκεια 2-4 ώρες, ενώ μερικές από τις κινητικές της δράσεις μπορεί να διαρκέσουν 5-12 ώρες.

ΚΟΚΑΪΝΗ

Είναι αλκαλοειδές που προέρχεται από το φυτό «κόκα» (Erythroxylon coca). Το αλκαλοειδές απομονώθηκε στα 1860 και άρχισε να χρησιμοποιείται σαν τοπικό αναισθητικό το 1880. Το 1884 ο Sigmund Freud, μελέτησε τις φαρμακολογικές δράσεις της κοκαΐνης και σύμφωνα με κάποιους βιογράφους του ήταν εξαρτημένος από αυτή. Το 1914 κατηγοριοποιήθηκε σαν ναρκωτικό μαζί με την ηρωίνη και τη μορφίνη.

Ασκεί τις φαρμακολογικές της δράσεις μπλοκάροντας το μόριο επαναπρόσληψης της Ντοπαμίνης στον προσυναπτικό νευρώνα, αυξάνοντας έτσι τη συγκέντρωση της στη συναπτική σχισμή όπως και αυτή της σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης.

Οι συνέπειες της χρήσης της γίνονται αντιληπτές μέσα σε λίγα λεπτά και διαρκούν λίγο (30-60 λεπτά) γι’ αυτό και οι χρήστες χρειάζονται επανειλημμένες δόσεις. Λογω του ότι είναι ένας πολύ σημαντικός θετικός ενισχυτής της συμπεριφοράς η ψυχολογική εξάρτηση μπορεί να εμφανιστεί και μετά από μια και μοναδική χρήση. Αναπτύσσεται και σωματική εξάρτηση αν και το στερητικό της είναι ήπιο σε σχέση με την ηρωίνη και τα οπιοειδή γενικά.

Απεικονιστικές μελέτες δείχνουν ότι κατά την αναζήτηση της ουσίας ενεργοποιείται κυρίως η ντοπαμινεργική οδός μεσεγκέφαλος-μεταιχμιακό σύστημα η θεμελιώδης σημασία της οποίας για την εξάρτηση προαναφέρθηκε.

ΨΕΥΔΑΙΣΘΗΣΙΟΓΟΝΑ

Είναι ομάδα ουσιών που περιλαμβάνει τόσο φυσικά όσο και συνθετικά παράγωγα, τα οποία γενικώς καλούνται «ψυχεδελικά» ή «ψυχομιμητικά» γιατί επάγουν ψευδαισθήσεις, προκαλούν δηλαδή απώλεια του ορίου μεταξύ πραγματικότητας και φαντασίας. Από τα φυσικά παράγωγα πιο γνωστά είναι η ψιλοκυμβίνη (από μερικά είδη μανιταριών) και η μεσκαλίνη (από τον κάκτο peyote) και από τα συνθετικά το LSD που συντέθηκε αρχικά το 1938 από τον Albert Hoffman.

Αν και διαφέρουν μεταξύ τους αναφορικά με τις νευροφαρμακολογικές τους δράσεις, το LSD που θεωρείται αντιπροσωπευτική ουσία είναι η καλύτερα μελετημένη. Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία αναφορικά με το φαρμακοδυναμικό του προφίλ, φαίνεται ότι δρα σαν μερικός αγωνιστής (δηλαδή άλλοτε αγωνιστικά – ευοδωτικά- και άλλοτε σαν ανταγωνιστής των μετασυναπτικών σεροτονινεργικών υποδοχέων, ανάλογα με τη συγκέντρωση του στη συναπτική σχισμή). Ανοχή αναπτύσσεται ταχύτατα (μέσα σε 3-4 μέρες) και αναστρέφεται εξίσου γρήγορα (μετά από 5-7 μέρες αποχής). Σωματική εξάρτηση δεν αναπτύσσεται παρά μόνον ψυχολογική.

ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Περιλαμβάνουν μια ετερογενή ομάδα ουσιών όπως οι κόλλες, η βενζίνη, τα διορθωτικά υγρά, τα υγρά αναπτήρων κλπ. Οι δραστικές τους ουσίες ποικίλουν όπως και οι καθ’ αυτές ουσίες.

Λαμβάνονται συνήθως με «σνιφάρισμα» από σωλήνες, κουτιά ή εμποτισμένα πανιά και σε γενικές γραμμές δρουν σαν κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος, δρώντας πιθανώς μέσω του GABA-εργικού (κατασταλτικού) νευροδιαβιβαστικού συστήματος. Μπορεί να αναπτυχθεί ανοχή στις ουσίες αυτές αλλά ουσιαστικά δεν αναπτύσσεται εξάρτηση.

ΟΠΙΟΥΧΑ – ΟΠΙΟΕΙΔΗ

Είναι γνωστά εδώ και 3500 χρόνια. Διακρίνονται σε φυσικά παράγωγα του φυτού οπίου (opium poppy) που λέγονται οπιούχα και σε συνθετικά και ημισυνθετικά παράγωγα (ηρωίνη, μορφίνη, μεθαδόνη) που λέγονται οπιοειδή.

Οι φαρμακολογικές τους δράσεις ασκούνται μέσω των υποδοχέων οπιοειδών που ανακαλύφθηκαν στα μέσα της δεκαετίας του 1970. Έχουν απομονωθεί 3 είδη υποδοχέων οπιοειδών: «μ» (αναλγησία, αναπνευστική καταστολή, δυσκοιλιότητα, εξάρτηση), «κ» (αναλγησία, διούρηση, καταστολή), «δ» (αναλγησία). Επί των υποδοχέων αυτών δρουν τα ενδογενή οπιοειδή (νευροδιαβιβαστές – εγκεφαλίνες, ενδορφίνες – που απελευθερώνονται στο σώμα μετά από σωματικό τραυματισμό και εν μέρει ευθύνονται για την έλλειψη άμεσου πόνου στους τραυματισμούς) αλλά και τα εξωγενώς χορηγούμενα οπιούχα και οπιοειδή. Η εξαρτησιογόνος δράση τους εξασκείται μέσω ενεργοποίησης του συστήματος ανταμοιβών (reward circuit pathways).

Από τα εξωγενή οπιούχα (οπιοειδή) η ηρωίνη είναι πιο ισχυρή και λιποδιαλυτή από τη μορφίνη. Διαπερνά με μεγαλύτερη ευχέρεια τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (μια μεμβρανική κατασκευή μεταξύ αίματος και νευρώνων που δεν επιτρέπει όλα τα συστατικά του αίματος να περνούν στον εγκέφαλο) κι έχει πιο ταχεία έναρξη δράσης από τη μορφίνη.

ΦΑΙΝΚΥΚΛΙΔΙΝΗ (PCP) ΚΑΙ ΠΑΡΟΜΟΙΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

H PCP γνωστή και ως (αγγελόσκονη – angel dust) αρχικά αναπτύχθηκε ως αναισθητικό. Οι σημαντικές της όμως παρενέργειες (αποπροσανατολισμός, διέγερση, παραλήρημα, δυσάρεστες ψευδαισθήσεις κατά την αφύπνιση), είχαν σαν αποτέλεσμα να αποσυρθεί. Η PCP έχει μεγάλη διάρκεια δράσης και είναι εξαιρετικά ισχυρή ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε παράνομα στις ΗΠΑ (Σαν Φρανσίσκο) κι έκτοτε έχουν παρασκευασθεί περίπου 30 χημικά ανάλογα της. Η δράση τους προσομοιάζει αυτή του LSD.

Συνήθως, διατίθεται στις εξής μορφές: κρυσταλλική σκόνη, υγρό, κρέμα εμποτισμένο χαρτί. Χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με ινδική κάνναβη. Η δράση της αρχίζει μέσα σε 5 λεπτά από τη λήψη και διαρκεί περίπου 30. Δρα στους NMDA υποδοχείς του γλουταμινικού οξέος (που είναι ο κύριος διεγερτικός νευροδιαβιβαστής στον εγκέφαλο) καταστέλλοντας ουσιαστικά τη δραστηριότητα των νευρώνων. Επηρεάζει επίσης τους ντοπαμινεργικούς νευρώνες της περικοιλιακής περιοχής του εγκεφάλου που προβάλουν στο μεταιχμιακό σύστημα (reward circuit pathways). Αναπτύσσεται ανοχή στην ουσία αλλά πρακτικά όχι σωματική εξάρτηση, ενώ τα στερητικά συμπτώματα είναι σπάνια.

ΥΠΝΩΤΙΚΑ – ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ – ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται αρκετά γνωστά και κοινής χρήσης φάρμακα που αδρά ανήκουν στις κατηγορίες των βενζοδιαζεπινών και των βαρβιτουρικών (π.χ. Lexotanil, Tavor, Vulbegal – Hipnosedon, Valium – Stedon, Xanax κλπ).

Η δράση τους κατά κύριο λόγο είναι κατασταλτική στο ΚΝΣ (κεντρικό νευρικό σύστημα) και η έναρξη τους επέρχεται ταχέως μετά τη λήψη τους. Τα γεγονότα αυτά σε συνδυασμό με την εύκολη πρόσβαση σε αυτά έχει σαν αποτέλεσμα η χρήση και η κατάχρηση τους να είναι διαδεδομένη. Ασκούν τη φαρμακολογική τους δράση μέσω των GABAεργικών υποδοχέων τύπου Α (To GABA είναι ο κύριος κατασταλτικός νευροδιαβιβαστής του εγκεφάλου). Για την ακρίβεια βελτιστοποιούν τη δραστηριότητα τους η οποία συνίσταται στη διευκόλυνση της εισόδου στο νευρώνα ιόντων χλωρίου (αρνητικά φορτισμένα) τα οποία κάνουν το εσωτερικό της κυτταρικής μεμβράνης πιο αρνητικά φορτισμένο, άρα δυσκολότερο να διεγερθεί και άρα σε ένα ευρύτερο επίπεδο κάνουν τον εγκέφαλο λιγότερο ευερέθιστο και απαντητικό σε διεγερτικά ερεθίσματα. Από τη χρήση τους αναπτύσσεται ανοχή,, εξάρτηση και μετά τη διακοπή τους στερητικά συμπτώματα.

ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΕΣ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ

Αυτοκτονία είναι ο εκούσιος τερματισμός της βιολογικής ύπαρξης ενός ατόμου μέσω δικής του πρωτοβουλίας και ενέργειας. Είναι η δεύτερη κυριότερη αιτία θανάτου στις ηλικίες από 15-24 και η όγδοη συχνότερη στους ενήλικες συνολικά. Στις ΗΠΑ συμβαίνει μια αυτοκτονία κάθε 18 λεπτά. Η αυτοκτονία σα γεγονός δεν επιδρά μόνο στο στενό περιβάλλον του θανόντος αλλά και στο ευρύτερο, ιδιαίτερα σε όλους όσους ήρθαν σε επαφή μαζί του τον τελευταίο καιρό και ειδικά μάλιστα αν είχαν αντιληφθεί τις προθέσεις του. 

Επιδημιολογικά στοιχεία.
Στις ΗΠΑ η συχνότητα αυτοκτονιών είναι 12,5 αυτοκτονίες ανά 100.000 γενικού πληθυσμού. Οι άνδρες αυτοκτονούν 3 φορές συχνότητα απο τις γυναίκες. Η συχνότητα τους ανάμεσα σε νέους άνδρες και γυναίκες αυξάνει διαρκώς τα τελευταία χρόνια αποτέλεσμα ίσως της αυξανόμενης χρήσης ουσιών ή του νόμου της σειράς. Άτομα <30 ετών που αυτοκτονούν συνήθως έχουν προβλήματα κατάχρησης ουσιών και/ή αντικοινωνική δχη προσωπικότητας ενώ άνω των 30 συνηθέστερα πάσχουν από διαταραχές της διάθεσης (πχ κατάθλιψη). Η συχνότητα αυτοκτονιών είναι υψηλότερη στη Σκανδιναβία και στις χώρες του πρώην ανατολικού μπλόκ και μικρότερη σε αυτές της Μεσογείου. Είναι επίσης συχνότερες κατά την Άνοιξη και το Φθινόπωρο. Ιστορικά, είναι συχνότερες στις περιόδους οικονομικής ύφεσης και λιγότερες στη διάρκεια των πολέμων. Από επαγγελματικής άποψης οι γιατροί διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο (συχνότερα αναισθησιολόγοι, ψυχίατροι και οδοντίατροι). 

Αιτιολογία.
Μελέτες δείχνουν ότι >90% των θανόντων είχε σοβαρό ψυχιατρικό πρόβλημα (50% καταθλιπτικοί). Το 30% είχε πρόβλημα κατάχρησης αλκοόλ (σύμφωνα με μια μελέτη 54% έκαναν κατάχρηση αλκοόλ και 45% άλλων ουσιών).
Ένα μικρό ποσοστό (2-5%) αυτοκτονιών δε σχετίζονται με ψυχιατρική αρρώστια και θεωρούνται «λογικές» (με την έννοια ότι ο θάνατος είναι λογική συνέπεια των συνθηκών της ζωής) ή εντάσσονται σε «αλτρουιστικά» πλαίσια (πχ βομβιστές αυτοκτονίας).
Μέθοδοι αυτοκτονίας.
Κατά σειρά συχνότητας είναι οι εξής: πυροβόλα όπλα, δηλητηρίαση (από φάρμακα ή άλλες ουσίες), απαγχονισμός, πτώση από ύψος κλπ. Οι άνδρες κατά κανόνα χρησιμοποιούν πιο βίαιους τρόπους και τρόπους που ο θάνατος είναι πιο σίγουρος σαν κατάληξη.
Ψυχοβιολογία της αυτοκτονίας.
Σε άτομα που αυτοκτόνησαν ειδικά με βίαιους τρόπους βρέθηκαν πιο χαμηλά επίπεδα σεροτονίνης στο ΕΝΥ (εγκεφαλονωτιαίο υγρό). Πιο συχνά επίσης, έχουν υψηλά επίπεδα κορτιζόλης στα ούρα ευρήματα που συνηγορούν υπέρ ενός καταθλιπτικού υποβάθρου. Στην πράξη αυτοί οι δείκτες μάλλον δείχνουν κατάθλιψη παρά αυτοκτονική τάση. 

Κλινικά ευρήματα.
Η αυτοκτονία είναι πράξη απελπισίας. Συχνά η επιθυμία θανάτου επικοινωνείται σε άλλα άτομα του περιβάλλοντος (τα 2/3 έχουν εκμυστηρευτεί την πρόθεση τους). Μπορεί να το επικοινωνούν ευθέως ή εμμέσως (πχ λένε «σε λίγο καιρό δεν θα χρειάζεται να με ανέχεσαι άλλο») ή αρχίζουν να διευθετούν προσωπικά ζητήματα (πχ λογαριασμοί, κληρονομικά, διευθέτηση προσωπικών αντικειμένων). Η αυτοκτονία συνήθως δεν συμβαίνει στη φάση που κάποιος είναι βαριά καταθλιπτικός αλλά εκεί που η κατάσταση του αρχίζει να βελτιώνεται κι έτσι αποκτά αρκετή ενεργητικότητα για να θέσει σε εφαρμογή το σχέδιο του.
Οι αυτοκτονικοί είναι κατά κύριο λόγο απομονωμένοι πριν την πράξη και 1 στους 3 έχει προηγούμενη απόπειρα. Ένας από τους ισχυρότερους προγνωστικούς δείκτες αυτοκτονίας είναι το αίσθημα απελπισίας και αβοηθητότητας (εύρημα ανεξάρτητο από το ψυχιατρικό υπόβαθρο). Το 40% την ώρα του θανάτου είχε καταναλώσει σημαντική ποσότητα αλκοόλ.
Γεγονότα που μπορεί να πυροδοτήσουν την απόπειρα, είναι ακαδημαϊκά ή επαγγελματικά προβλήματα, προβληματική σχέση με τους γονείς, κακή οικονομική κατάσταση, προβλήματα σωματικής υγείας, απώλεια ερωτικής σχέσης (μέσα στο προηγούμενο έτος).
Αυτοκτονίες στις ηλικίες 15-24 ετών.
Μελέτες δείχνουν ότι σειρές ατόμων (cohort) με παρόμοια χαρακτηριστικά (πχ γεννημένοι μέσα στην ίδια δεκαετία) έχουν υψηλότερο κίνδυνο για αυτοκτονία. Το υποκείμενο αίτιο αποτελεί μυστήριο αλλά ίσως να οφείλεται στην αυξημένη συχνότητα κατάθλιψης σε αυτές τις σειρές. Άτομα σε αυτή την ηλικία είναι πιο ευαίσθητα στην πίεση των συνομηλίκων. Επιπλέον, η προβολή σκηνών αυτοκτονίας από τα ΜΜΕ αυξάνουν άμεσα τις απόπειρες στο ακόλουθο χρονικό διάστημα.
Εκτίμηση του αυτοκτονικού κινδύνου.
Οι παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονία μπορεί να συνοψιστούν στην εξής ακροστιχίδα:
SAD PERSONSπου ερμηνεύεται ως εξής:
SEX: φύλο (άνδρας)
AGE: ηλικία (μεγαλύτερη)
DEPRESSION: κατάθλιψη
PREVIOUS SUICIDE ATTEMPT: προηγούμενη απόπειρα αυτοκτονίας
ETHANOL USE: χρήση αλκοόλ
RATIONAL THINKING LOSS: απώλεια λογικού τρόπου σκέψης
SOCIAL SUPPORT LACKING: έλλειψη υποστηρικτικού συστήματος
ORGANIZED PLAN: οργανωμένο σχέδιο
NO SPOUSE: έλλειψη ερωτικού συντρόφου
SICKNESS: σωματική αρρώστια.

Οι περισσότεροι είναι πρόθυμοι να συζητήσουν για την επιθυμία θανάτου τους, αρκεί να ρωτηθούν (μόνο 1:6 γιατρούς επί παραδείγματι ρωτάει). Ένας μύθος αρκετά διαδεδομένος είναι ότι αν ρωτήσεις κάποιον για την πρόθεση του να πεθάνει μπορεί να του εμβάλλεις την συγκεκριμένη ιδέα, κάτι που ξεκάθαρα δεν ισχύει. Κάποιος που σκέφτεται να αυτοκτονήσει μπορεί να νιώθει ένοχα για τις σκέψεις αυτές και αν ο άλλος του δώσει τη δυνατότητα να μιλήσει γι’ αυτές το πιθανότερο είναι ότι θα «ανοιχτεί» και θα του μιλήσει. Θα μπορούσε για παράδειγμα κάποιος να ρωτήσει:

«σκέφτεσαι μήπως, ότι η ζωή σου δεν αξίζει;»
«σκέφτεσαι μήπως να κάνει ς κακό στον εαυτό σου;»
«σκέφτεσαι μήπως να αφαιρέσεις τη ζωή σου;»
«έχεις σκεφτεί κάποιον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσες να πεθάνεις; Αν ναι ποιος είναι αυτός ο τρόπος;»
«σκέφτηκες ποτέ να αυτοκτονήσεις;»
«αποπειράθηκες ποτέ«σκέφτεσαι μήπως, ότι η ζωή σου δεν αξίζει;»
«σκέφτεσαι μήπως να κάνει ς κακό στον εαυτό σου;»
«σκέφτεσαι μήπως να αφαιρέσεις τη ζωή σου;»
«έχεις σκεφτεί κάποιον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσες να πεθάνεις; Αν ναι ποιος είναι αυτός ο τρόπος;»
«σκέφτηκες ποτέ να αυτοκτονήσεις;»
«αποπειράθηκες ποτέ να αυτοκτονήσεις; Θα ήθελες να μου μιλήσεις γι’ αυτό;»
να αυτοκτονήσεις; Θα ήθελες να μου μιλήσεις γι’ αυτό;»

Η προσέγγιση ενός αυτοκτονικού γίνεται αργά και συστηματικά. Η διερεύνηση του αυτοκτονικού ιδεασμού γίνεται αφού πρώτα προσεγγίσουμε το άτομο και βρούμε κάποιο σημείο επαφής μαζί του. Δεν πρέπει να ξεχνά κανείς ότι κάποιος που σκέφτεται να πεθάνει δεν έχει μια παγιωμένη και ακλόνητη επιθυμία γι’ αυτό, αντίθετα θα ήθελε να βρεθεί κάποιος και τον «τραβήξει» από τη δύσκολη θέση. Επίσης, θα πρέπει να τονιστεί ότι σε κάθε περίπτωση η εκφραζόμενη σκέψη θανάτου, όσο και αν είναι κάποιος βέβαιος για το αντίθετο, δεν πρέπει να υποτιμάται και να μην λαμβάνεται σοβαρά υπόψη. Η εκφραζόμενη επιθυμία για αυτοκτονία είναι απόλυτη ένδειξη για νοσηλεία και μάλιστα σε κλειστό ψυχιατρικό τμήμα, παρά την περί του αντιθέτου πολλές φορές επιθυμία του ασθενή.